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Message non luPosté: 08 Mai 2008 20:29 

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128 cas de troubles de l'identité de genre : étude rétrospective
  • Source : Document PDF
  • Auteur(s) : M. Bonierbale (Psychiatre)
    N. Magaud-Vouland (Psychologue)
    Unité fonctionnelle des troubles de l’identité de Genre du Service du Pr Christophe Lançon, CHU Sainte-Marguerite, Marseille.
    Rev. Europ. Sexol ; Sexologies ; (XIV), 53 : 39-49

  • Année : 2005
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128 cas de troubles de l'identité de genre : étude rétrospective

Résumé

L’objectif principal de cette étude est de faire l’analyse rétrospective de 128 dossiers de patients présentant des troubles de l’identité de genre ayant consulté entre 1990 et 2002 pour demander un traitement hormono-chirurgical (THC). Ces patients ont consulté le même psychiatre coordonnateur et ont été “évalués” par la même psychologue clinicienne. L’objectif secondaire est de vérifier si le MMPI peut dégager un profil particulier de traits de personnalité, et des différences pour les populations Masculin vers Féminin (MtF) et Féminin vers Masculin (FtM).

Méthode :
Les dossiers ont été sélectionnés par ordre d’arrivée depuis 1990, et on a recueilli les données sociodémographiques, cliniques et les tests psychologiques (MMPI, TAT et Rorschach) à l’arrivée. Tous les patients ont été contactés pour connaître l’évaluation de leur qualité de vie après intervention de conversion sexuelle. L’analyse des traits de personnalité au MMPI s’est faite dans ces échelles en termes de “présence” ou “absence” de trait et non en termes de pathologie.

Résultats :
La population de 128 cas de troubles de l’Identité de genre avant évaluation pour THC montre 87 cas de
transsexualisme (67,96 %), dont :
  • 35,15 % de cas de transsexualisme Masculin vers Féminin, primaire ;
  • 10,15 % de cas de transsexualisme Masculin vers Féminin, secondaire ;
  • 22,65 % de cas de transsexualisme Féminin vers Masculin, primaire ;
  • 0 % de cas de transsexualisme Féminin vers Masculin, secondaire.
Pendant la phase de THC on dénombre :
  • 58 % de FtM ayant subi une hystérectomie ;
  • 51,7 % de MtF qui ont eu un réassignement sexuel et 39,6 % en attente d’intervention, après traitement hormonal.
Sur la population opérée :
  • 67,4 % ont obtenu leur changement d’état civil ;
  • 71,74 % jugent leur qualité de vie (QdV) fortement améliorée ;
  • 24 % ont une QdV inchangée si on tient compte des éléments objectifs comme les difficultés d’adaptation sociale déjà présentes avant l’intervention (pas d’insertion professionnelle, pas de vie de couple stable, prostitution, éthylisme) ;
  • 50 % vivent en couple, 3 FtM ont eu après mariage la possibilité d’insémination de leur conjointe et un enfant.
La durée moyenne du suivi psychologique est en général de 3 ans, y compris un suivi postchirurgical de soutien et de consolidation.
Le MMPI permet, si on compare trait par trait, les traits des MtF et des FtM, de distinguer deux points de différences significatives pour Si et Pt avec respectivement p < 0,025 et 0,5.
- Les MtF sont significativement plus introvertis hypersensibles aux conditions extérieures.
- Les FtM, sont plus impulsifs et plus extravertis, plus fonceurs dans leur
conviction.
Ces particularités sont en accord avec les difficultés de l’insight et de la remise en question des transsexuels ainsi que leurs difficultés à et à l’empathie qu’on retrouve dans leur prise en charge psychologique. Ainsi la présence plus ou moins forte de ces traits est, selon nous, un indicateur de pronostic d’adaptabilité psychosociale et de capacité à effectuer un travail psychothérapique.




Nous présentons une analyse rétrospective de l’analyse de 128 dossiers de patients venus consulter pour troubles de l’identité de genre sur une période allant de 1990 à 2002. Ces patients ont tous été vus par le même psychiatre coordonnateur qui assure l’évaluation diagnostique avant entrée dans le protocole de traitement hormono chirurgical en équipe avec la même psychologue clinicienne qui assure la passation des tests psychologiques, et un endocrinologue. Du fait des aléas de la position chirurgicale française vis-à-vis de la conversion sexuelle à cette époque, les chirurgiens ont été différents et parfois appartenant à des équipes non françaises. Parmi les données analysées, nous avons retenu :
- les caractéristiques socio-démographiques, comportementales et psychologiques de l’échantillon, à l’arrivée ;
- le pourcentage de cas sélectionnés dans le protocole de prise en charge hormonochirurgicale suivant le consensus français de 2 ans de suivi psychosocial ;
- les cas diagnostiqués comme transsexuels et dont la motivation au THC était claire ont été analysés ainsi que leur évolution avant et après réassignement sexuel.
Nous avons eu pour objectif secondaire de vérifier si le MMPI pouvait dégager un profil particulier de traits de personnalité, et des différences pour les populations Masculin vers Féminin et Féminin vers Masculin (MtF et FtM).



Méthodologie

Les patients ont tous été évalués et suivis par le même psychiatre, et testés par la même psychologue ce qui permet une cohérence diagnostique psychologique, selon le CIM 10 et le DSM IV. Le diagnostic différentiel avec d’autres troubles responsables d’un phénotype hermaphrodite a été porté par un endocrinologue ainsi que les éventuelles anomalies hormonales et contre-indications à un traitement hormonal de conversion. Les tests psychologiques utilisés ont été le MMPI, TAT et Rorscharh.

Les patients ont été informés dès la première consultation que leur prise en charge pour une demande de réassignement sexuel ne pouvait se faire qu’au cours d’un protocole d’évaluation d’un minimum d’un an avant tout geste hormonal et deux ans pour un geste chirurgical après acceptation dans le protocole. Ce cadre, outre sa nécessité pour l’évaluation diagnostique, et qui s’appuie sur les recommandations de l’HBIGDA, sélectionne également les patients dont la motivation est claire pour s’engager dans un suivi qui engage leur devenir.

Il est fortement recommandé aux patients de faire en plus de cette évaluation un travail psychologique d’élucidation, en parallèle avec un psychothérapeute, afin de les aider à mieux repérer leurs éventuels traits de vulnérabilités et de les travailler. C’est loin d’être toujours possible face à l’inébranlable conviction qu’ont les transsexuels que changer leur corps apportera toutes les solutions à leur mal-être.

Nous avons utilisé le MMPI pour essayer de repérer s’il existait :
- un profil particulier de traits de personnalité qui puisse étayer la clinique ;
- et des différences dans les traits des populations Masculin vers Féminin et Féminin vers Masculin (MtF et FtM).
Le MMPI est un test qui s’appuie plus sur une clinique descriptive qu’interprétative, ce qui permet de se dégager de concepts que l’ont pourrait qualifier d’“entachés d’écueils théoriques” (comme le TAT ou le Rorschach).

L’évaluation de la qualité de vie après intervention a été faite par autoévaluation du patient, (pondérée par l’appréciation par le thérapeute des changements réels témoin d’adaptation psychosociale à la lumière des antécédents connus du patient). La qualité de vie est appréciée par :
- le vécu d’affirmation de soi engendré par le changement d’identité qui est une interface sociale ;
- le vécu de mieux-être dans l’intimité corporelle et relationnelle et sexuelle ;
- la capacité à s’affirmer dans une relation de couple stable ;
- l’évolution professionnelle et l’adaptation sociale.



Résultats

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Figure 1 : Population initiale TIG : N=128.

La population de 128 patients de troubles de l’identité de genre (TIG) se divise en :
- 82 hommes biologiques (64 %) (Figure 1) ;
- 46 femmes biologiques (36 %).
Soit deux hommes pour une femme, ce qui semble coïncider avec l’augmentation de la fréquence des demandes de réassignement Femme vers Homme rencontrées dans la littérature.

L’âge moyen de la population est de 31, 16 ans avec des extrêmes de 17 et 69 ans.

Sur le plan de l’activité professionnelle, 83 sont actifs (64,8 %), et 45 non actifs (35,1 %). Bien que la plupart des non-actifs mettent en avant que leur difficulté d’insertion est liée à leur statut identitaire, l’évolution montre en général que la transformation n’apporte pas toujours de réponse à cet aspect et que les troubles de l’adaptation que cela reflète restent intacts et font partie de facteurs négatifs de l’évaluation.


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Figure 2 : Education : N=128.

La scolarité est plutôt tournée vers des études secondaires et de formation professionnelle de type CAP/BEP, que vers des études supérieures (Figure 2).


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Figure 3 : Comportement sexuel : N=128.

On retrouve un comportement sexuel actif dans 63,3 % des cas (Figure 3), avec vie en couple stable de type hétérosexuel par rapport au sexe psychologique (et homosexuel par rapport au sexe biologique) de plus de 6 mois, dans 37,5 % des cas, ce qui va à l’encontre de la croyance médicale de l’absence de sexualité des transsexuels. Les comportements lesbiens par rapport au sexe psychologique ne sont pas fréquents dans notre échantillon et sont plutôt des facteurs d’évaluation négatifs dans la littérature et dans notre expérience.

Les célibataires et les couples instables représentent 33,6 %. Les personnes présentant des troubles de l’identité, vivant en couples hétérosexuels par rapport à leur sexe génétique (homosexualité par rapport à leur sexe psychologique) la plupart divorcées, représentent la part des troubles dits secondaires, d’apparition tardive ou refoulée (14,8 %) : il s’agit essentiellement d’hommes.


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Figure 4 : Evaluation avant THC.

En cours d’évaluation et avant tout THC on retrouve (Figure 4) :
  • 11,7 % d’abandon précoce : il s’agit essentiellement de personnes venant consulter sur une impulsion, parfois à un moment de doute existentiel et qui se découragent devant le temps que demande le protocole, ou de personnalités psychopathiques impulsives, ne pouvant tolérer l’attente et qui vont chercher dans d’autres pays de la communauté européenne plus laxistes une intervention plus rapide ;
  • 11,7 % sont récusés pour des signes psychopathologiques qui prennent le pas sur le problème identitaire, des comportements marginaux (transvestisme fétichiste, immaturité de la demande, homosexualité non assumée, et troubles de l’identité n’entrant pas dans le cadre du
    diagnostic du transsexualisme [DSMIIIR]) ;
  • 7 % des dossiers ne comportent pas les données permettant de savoir s’il s’agit d’abandon ou de réorientation ;
  • 8,6 % sont réorientés vers des centres plus proches de leurs lieux de résidence (Nice, Montpellier, Toulouse) ;
  • 61 % entrent dans le protocole de prise en charge hormono-chirurgical.
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Figure 5 : Diagnostic : N=128.

Sur le plan diagnostic, on retrouve (Figure 5) :
  • 35,15 % de cas de transsexualisme Masculin vers Féminin, primaire ;
  • 10,15 % de cas de transsexualisme Masculin vers Féminin, secondaire (déclaration tardive) ;
  • 22,65 % de cas de transsexualisme Féminin vers Masculin primaire ;
  • 0 % de cas de transsexualisme Féminin vers Masculin secondaire.

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Figure 6 : Facteurs de risques : N=128.

Nous avons retenu comme facteurs psychosociaux de risques négatifs (Figure 6) dans l’évaluation, les antécédents dépressifs (35 %), de prises de toxiques (12 %) et de prostitution (12 %). Les autres facteurs psychiatriques rencontrés sont essentiellement des phobies sociales et des comportements psychopathologiques. Les facteurs somatiques retrouvés sont ; VIH (2), maladie trombo-embolique (1), cancer de la thyroïde (1), insuffisance rénale grave (1), ovaires hyperandrogéniques (2), mosaïque XXXY (1), rectocolite hémorragique (1), obésité (2), hépatite C (1), suspicion de tumeur hypophysaire (1).


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Figure 7 : Antécédents Familiaux : N=128.

Dans les antécédents familiaux on retrouve avec une constance importante (46 %) la notion “de père absent” qu’avait déjà souligné Stoller (Figure 7) ; qu’il s’agisse de père absent de fait (ayant abandonné la mère), ou n’étant pas attentif à l’enfant, souvent homme effacé et falot, ou parfois haï par son fils qui refuse de s’y identifier. La mère est souvent qualifiée de surprotectrice ou distante affectivement (18,75 %). C’est sur la population des filles biologiques qu’on trouve le plus d’abus sexuels et maltraitance.


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Figure 8 : Phase de traitement-hormono-chirurgical.

Lors de la phase d’entrée dans la prise en charge hormono-chirurgicale (Figure 8), il faut souligner que 26,5 % des patients avaient déjà ou avaient eu une prescription hormonale en dehors de toute indication portée dans le cadre d’une évaluation. Pour plusieurs raisons : ignorance des règles de prescription et manipulation par une population de transsexuels exerçant une forte pression, circulation sur internet d’informations ainsi que sur des “chats” d’associations de transsexuels, visant à contourner ce que ces associations qualifient d’“abus de pouvoir médical” (elles influencent ainsi souvent des personnes immatures).


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Message non luPosté: 08 Mai 2008 20:30 

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Figure 9 : Population après chirurgie : N=46.

Au cours de et après la phase de transition chirurgicale (Figure 9) :
  • 58 % des FtM ont subi une hystérectomie et ont eu ou attendent une phalloplastie. Nombreux sont les FtM qui ne ressentent pas nécessairement le besoin d’une transformation chirurgicale de phalloplastie, soit par peur devant les résultats encore aléatoires de cette chirurgie, soit parce que leur couple a trouvé un équilibre autour de substituts qui leur conviennent. Il faut souligner dans notre expérience qu’il existe une forme de pression médicale et juridique – qui à notre avis est gratuite et repose plus sur des phénomènes de projections personnelles de ceux qui posent cette indication que d’une justification réelle. Le couple FtM s’organise souvent autour d’une femme ne réclamant pas une sexualité de pénétration, et il n’est pas rare de voir son équilibre menacé par la conversion chirurgicale ;
  • 51,7 % des MtF ont eu un réassignement sexuel et 39,6 % sont en attente d’intervention au moment de l’étude : il y a une complication chirurgicale (le plus souvent mineure et passagère) dans un cas sur trois (sauf un cas de nécrose de la néoverge, une sténose vaginale nécessitant une plastie intestinale, une fistule rectovaginale) dans la population
    opérée :
  • 67,4 % des patients opérés ont eu leur changement d’état civil au moment de l’étude ;
  • 71,74 % jugent que leur qualité de vie (QdV) s’est fortement améliorée. Il s’agit essentiellement pour eux du confort que leur donne la cohérence de leur image sociale avec leur vécu personnel ;
  • 24 % ont une QdV inchangée si on tient compte de leurs difficultés d’adaptation sociale, mais en soulignant que cela correspond le plus souvent à ceux qui présentaient déjà ces difficultés avant l’intervention (pas d’insertion professionnelle, pas de vie de couple stable, prostitution, éthylisme) – les mêmes qui argumentaient que tout changerait du fait même de leur conversion (comme si c’était la conversion qui opérait le changement par un processus externe et non interne) ;
  • 50 % vivent en couple, ce qui correspond en général à la population qui avait déjà une capacité de stabilité affective avant intervention, 3 FtM ont eu après mariage la possibilité d’insémination de leur conjointe et un enfant ;
  • 2 MtF et 1 FtM ont présenté des complications psychiatriques à type de décompensation psychotique dans les 2 ans qui ont suivi la conversion sexuelle, l’analyse de leur dossier a montré qu’il s’agissait de personnalités borderline préexistantes, avec un fort soutien familial poussant à la conversion sexuelle qui avait masqué les vulnérabilités sousjacentes et que l’intervention de conversion semble avoir aggravées en supprimant l’idéalisation du “changement” imaginaire.

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Figure 10 : Étude comparative des traits de personnalité sur les échelles du MMPI.

Existe-t-il des facteurs prédictifs de stabilité et d’adaptabilité psychosociaux, ou des différences dans les traits de personnalités de MtF et FtM?
Les tests de personnalités, et en particulier le MMPI (Figure 10) nous ont permis de dégager un profil commun aux FtM et aux MtF qui reflète parfaitement la clinique et qui est un outil d’évaluation pour la prise en charge et le pronostic d’adaptation.
Le MMPI est fait d’échelles sur lesquelles sont quantifiés de manière standardisée les différents traits de personnalité. Ces traits doivent rester en dessous d’une certaine limite quantitative pour ne pas être “pathologique”. Le profil qu’ils dessinent donne une idée du fonctionnement de la personnalité et des ses difficultés. Pour rappel, la triade névrotique englobe les traits Hs (Hypocondrie), D (Dépression) et Hy (Hystérie), la courbe s’élevant jusqu’à D, courbe inversée avec les mêmes traits pour le V psychosomatique (V.Ps), D étant alors bas et centre du V vers le bas de l’échelle. Les autres échelles sont entraineur du FC Limoge (psychopathie, impulsivité), Pa (paranoïa, psychorigidité, croyances), Sc (Schizoïdie, troubles de l’appréhension du réel, bizarreries, pas d’empathie et de contact, troubles de l’adaptabilité), Ma (extraversion, hypomanie) ; Si (Introversion, repli sur soi), Pt (psychasténie, doutes).
Nous avons retenu les traits de fonctionnement de personnalité dans ces échelles, en termes de “présence” ou “absence” de trait, et non en termes de pathologie, car les transsexuels n’ont pas de pathologie psychiatrique avérée plus que dans la population générale. Nous avons éliminé l’échelle MF (Masculin- Féminin) qui par définition est dépendante du trouble identitaire. L’étude comparative des différents traits de personnalité sur les échelles du MMPI montre qu’il existe un profil qui évolue plutôt dans les zones de la psychose que dans celui de la névrose.
Les traits saillants sont V.Ps, entraineur du FC Limoge, Sc et Pa, et également un peu moins fréquents, Ma et Pt, ce qui correspond a une personnalité psychorigide assise sur des croyances et des a priori, avec une forte impulsivité pouvant rapidement laisser échapper une agressivité sous-jacente et des ruminations à coloration interprétatives, un mépris des règles sociales et de la relation interpersonnelle. Le V.Ps selon nous peut, en termes psychodynamique, correspondre à l’impossibilité de métaboliser le réel en représentations mentalisée et, alors, la carence identitaire que retrouve la biographie interdit l’accès à la symbolisation, le corps devient porte-parole traduisant ce manque à être et la transsexualisation intervient comme une prothèse identitaire où l’Etre se fait lui-même dans un processus hermaphrodite et “opératoire”. Ceci n’exclut pas des facteurs de vulnérabilités génétiques ou hormonaux précoces qui restent à mieux étayer, mais l’écoute des récits de manque affectif et de support identitaire parentaux et paternels montre une redondance que l’on ne peut pas esquiver.
Si on compare trait par trait, les traits des MtF et des FtM, il y a deux différences significatives pour Si et Pt avec respectivement p < 0,025 et 0,5. Ainsi les MtF sont significativement plus introvertis hypersensibles aux conditions extérieures en les métabolisant comme une rumination des angoisses et des doutes vite gommés par des convictions et un manque de prise en compte de l’altérité et des usages sociétaux. Le FtM, plus impulsif et plus extraverti est encore plus fonceur dans ses convictions. Ces difficultés à l’insight, à la remise en question et à l’empathie se retrouvent dans la prise en charge psychologique et rendent difficile tout travail d’élaboration amenant inéluctablement au passage à l’acte dans le réel de l’intervention chirurgicale.
- Ainsi la présence plus ou moins forte de ces traits est selon nous un indicateur de pronostic d’adaptabilité à venir et un indicateur de travail psychothérapique pour mobiliser la structure là ou les configurations de profil nous guident.



Conclusion

Une fois opéré le tri des personnalités à risque et des diagnostics de troubles de l’identité de genre (TIG), pour entrer dans un THC, les TIG sont relativement faciles à suivre dans un protocole qui est ritualisé et dont les étapes ont été explicitées et acceptées.
Les facteurs de risque à venir pour l’adaptation ultérieure sont :
- une vulnérabilité psychologique antérieure limitant la capacité d’adaptation, qu’on retrouvera à la sortie de la conversion ;
- des résultats chirurgicaux insuffisants ne permettant pas de restaurer le narcissisme ;
- un isolement affectif, un manque d’insertion professionnelle.
Le MMPI, utilisé comme aide thérapeutique et indicateur de traits de structure à mobiliser peut être un appoint intéressant.


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Message non luPosté: 08 Mai 2008 20:31 

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